비급여·식대·타상병은 왜 안 깎이나
산정특례는 "급여 항목의 본인부담률"을 낮추는 제도입니다. 급여가 아닌 지출, 다른 질병의 진료, 일부 항목은 대상이 아닙니다.
1. 비급여·선별급여·전액본인부담
비급여는 건강보험이 적용되지 않는 항목이라 본인부담률 자체가 없습니다. 선별급여는 항목별로 정해진 본인부담률(예: 50~80%)이 적용되며 산정특례와 별개로 계산됩니다. 전액본인부담도 마찬가지입니다. 이 앱은 급여 항목만 입력받습니다. 비급여를 섞으면 차액이 실제보다 크게 나옵니다.
2. 입원 식대
입원 식대는 산정특례 적용 후에도 50% 본인부담이 유지됩니다. 이 앱은 식대를 따로 입력받아 양쪽 계산에 같은 50%를 적용합니다. 그래서 차액에서는 상쇄되고, 적용 후 본인부담 금액에는 남습니다.
이 처리는 복지부 보도자료(2026-11-04)와 실무 안내를 근거로 하며, 시행령 별표2 제3호 원문은 이번 회차에 확보하지 못했습니다. 결과 카드에 "제3호 원문 확인 필요" 배지를 붙여 두었습니다.
3. 타상병(기왕증 포함)
산정특례 상병과 무관한 진료는 적용되지 않습니다. 같은 입원 안에서도 다른 질환 치료분은 분리됩니다. 인과관계가 명확한 합병증은 적용될 수 있으므로, 판단이 서지 않으면 진료비 명세와 함께 공단에 문의하세요. 앱에서는 "등록 질환 또는 인과관계가 명확한 합병증" 체크를 끄면 금액을 계산하지 않습니다.
4. 이 앱이 일부러 계산하지 않는 것
- 약국 조제 본인부담 — 고시 §6이 별표6 질병 목록에 걸려 있어 질병 단위 데이터가 필요합니다. 반쪽 계산은 오답이 됩니다.
- 중증치매 V810 연간 60일 상한 — 연간 진료일 집계가 필요합니다. 배지로만 표시합니다.
- 질환별 등록 충족기준 — 검사 수치·별표4 질환 목록은 의료 판정 영역입니다.